Direitos em planos de saúde: guia completo para consumidores
Contratar um plano de saúde pode ser uma tarefa desafiadora, com tantas opções, regras e termos técnicos. Então, neste guia completo, vou te explicar tudo sobre os seus direitos em planos de saúde.
Você vai descobrir como o Código de Defesa do Consumidor te protege, quais são seus direitos, as coberturas, novidades da legislação e o que fazer em caso de exclusão do plano por doença preexistente.
O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos de saúde?
Se você está se perguntando se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos planos de saúde, a resposta é SIM!
Afinal, o plano de saúde é um serviço, então, como consumidor, você tem direitos que te protegem de abusos e práticas desleais.
O CDC garante vários direitos para os consumidores, como:
- Informação transparente e precisa: você tem direito a saber tudo sobre o plano, incluindo coberturas, carências, rede credenciada e custos, de forma fácil de entender.
- Proteção contra cláusulas abusivas: o contrato do plano de saúde não pode conter cláusulas que te prejudiquem ou que sejam excessivamente onerosas.
- Direito de arrependimento: você pode desistir do plano em até 7 dias após a assinatura do contrato, sem pagar multa.
Esses são apenas alguns exemplos de como o CDC te blinda na hora de contratar e usar seu plano de saúde.
Quais são os direitos de quem tem plano de saúde?
Além dos direitos básicos garantidos pelo CDC, você também tem direitos específicos como beneficiário de um plano de saúde, como:
- Acesso à saúde: o plano de saúde deve garantir o acesso aos serviços de saúde, como consultas, exames, internações e cirurgias, de acordo com o contrato.
- Cobertura de procedimentos: o plano deve cobrir os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que é atualizado periodicamente.
- Reembolso: em alguns casos, você pode ter direito ao reembolso de despesas médicas, como consultas com médicos não credenciados ou exames realizados fora da rede.
- Portabilidade de carências: se você quiser mudar de plano de saúde, pode levar suas carências para o novo plano, desde que cumpra os requisitos da ANS.
É importante lembrar que seus direitos variam de acordo com o tipo de plano que você tem (individual, familiar, coletivo) e com as coberturas contratadas. Por isso, é fundamental ler o contrato com atenção e tirar todas as suas dúvidas antes de assinar.
Qual é a nova lei dos planos de saúde?
A Lei n.º 14.307/2022, conhecida como a nova lei dos planos de saúde, trouxe algumas mudanças importantes para os consumidores, como:
- Ampliação da cobertura: o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS agora é taxativo, ou seja, o plano deve cobrir todos os procedimentos listados, sem exceções.
- Reembolso de despesas com acompanhante: em alguns casos, o plano de saúde deve reembolsar as despesas com acompanhante de pacientes menores de 18 anos, idosos ou pessoas com deficiência.
Essas são apenas algumas das novidades da nova lei dos planos de saúde.
É importante ficar atento às mudanças para garantir que seus direitos sejam respeitados.
Exclusão do plano por doença preexistente: o que fazer?
A exclusão do plano por doença preexistente é proibida por lei, exceto em casos específicos, como quando a doença é omitida na declaração de saúde.
Se você foi excluído do plano por doença preexistente, procure um advogado especialista em direito do consumidor para te ajudar a reverter essa situação.
Lembre-se: você tem direitos e não precisa se conformar com abusos e injustiças.
O que o plano de saúde é obrigado a cobrir?
Conforme a Lei n.º 9.656/98 e as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde são obrigados a cobrir diversos procedimentos e serviços, como:
- Consultas médicas: com médicos de diversas especialidades, incluindo clínica geral, pediatria, ginecologia e obstetrícia.
- Exames: exames laboratoriais, de imagem e outros procedimentos diagnósticos.
- Internações: internações hospitalares, incluindo UTI e acomodações em enfermaria ou apartamento, de acordo com o plano contratado.
- Cirurgias: cirurgias eletivas e de urgência, com cobertura para honorários médicos, equipe cirúrgica e materiais.
- Tratamentos: tratamentos para doenças agudas e crônicas, incluindo quimioterapia, radioterapia e hemodiálise.
- Parto: cobertura para parto natural ou cesárea, incluindo pré-natal, acompanhamento médico e internação.
- Emergências: atendimento de urgência e emergência 24 horas por dia, em qualquer lugar do Brasil.
É importante lembrar que a cobertura do plano de saúde pode variar de acordo com o tipo de plano contratado (básico, ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia) e com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que é atualizado periodicamente.
O que o plano de saúde não deve cobrir?
Embora os planos de saúde sejam obrigados a cobrir vários procedimentos, existem algumas situações que podem ser excluídas da cobertura, como:
- Procedimentos estéticos: cirurgias plásticas, tratamentos de rejuvenescimento e emagrecimento com finalidade estética.
- Tratamentos experimentais: procedimentos que ainda não tenham comprovação científica ou que estejam em fase de testes.
- Fornecimento de órteses e próteses: óculos, lentes de contato, aparelhos auditivos, próteses dentárias, entre outros, exceto quando relacionados a procedimentos cobertos pelo plano.
- Medicamentos para uso domiciliar: medicamentos de uso contínuo, exceto em casos específicos, como quimioterapia e hemodiálise.
- Tratamentos no exterior: tratamento médico fora do Brasil, exceto em casos de emergência.
É fundamental ler o contrato do plano de saúde com atenção para entender as exclusões de cobertura e evitar surpresas desagradáveis.
O que diz a lei sobre reembolso de plano de saúde?
O reembolso de plano de saúde é um direito do consumidor em situações específicas, como:
- Quando o plano não oferece atendimento na rede credenciada: se você precisar de um procedimento ou consulta com um profissional que não faz parte da rede credenciada do seu plano, você pode ter direito ao reembolso das despesas.
- Quando o plano não autoriza o procedimento: se o plano negar a autorização para um procedimento necessário, você pode buscar o reembolso na justiça, desde que comprove a necessidade do tratamento.
- Quando o plano demora para autorizar o procedimento: se houver demora na autorização do procedimento, colocando em risco a sua saúde, você pode realizar o tratamento e solicitar o reembolso posteriormente.
O valor do reembolso pode variar de acordo com o plano contratado e com as regras da ANS. É importante guardar todos os comprovantes de pagamento para solicitar o reembolso.
O que diz a súmula 21 da ANS?
A Súmula Normativa n.º 21 da ANS trata da portabilidade de carências entre planos de saúde.
Ela garante que, ao mudar de plano de saúde dentro da mesma operadora, você não precise cumprir novos prazos de carência para os procedimentos já cobertos pelo plano anterior.
Essa regra facilita a troca de plano para quem busca uma cobertura mais completa ou um preço mais acessível, sem precisar reiniciar o cumprimento das carências.
Lembre-se:
- Leia o contrato do seu plano de saúde com atenção e tire todas as suas dúvidas com a operadora.
- Guarde todos os comprovantes de pagamento e documentos médicos.
- Em caso de dúvidas ou problemas com o plano de saúde, procure a ANS ou um advogado especialista em direito do consumidor.
O que diz a ANS sobre cancelamento de plano de saúde?
Cancelar um plano de saúde pode parecer uma tarefa complicada, mas com a informação certa, você pode evitar dores de cabeça e garantir seus direitos.
Agora, vou te explicar sobre o cancelamento de plano de saúde, as regras da ANS, como cancelar sem pagar multa e o que fazer em caso de rescisão unilateral.
De início, é importante saber que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já definiu as regras para o cancelamento de planos de saúde.
De acordo com a ANS, o cancelamento pode ser feito por iniciativa do consumidor ou da operadora, e deve seguir algumas regras específicas.
Cancelamento por iniciativa do consumidor
- Plano individual ou familiar: o consumidor pode cancelar o plano a qualquer momento, mediante aviso-prévio de 30 dias.
- Plano coletivo empresarial: o cancelamento depende das regras do contrato e pode ter algumas restrições, como a necessidade de um número mínimo de beneficiários.
- Plano coletivo por adesão: o cancelamento pode ser feito individualmente pelo consumidor, geralmente com aviso-prévio de 60 dias.
Cancelamento por iniciativa da operadora
- Plano individual ou familiar: a operadora só pode cancelar o plano em caso de fraude ou falta de pagamento.
- Plano coletivo empresarial ou por adesão: a operadora pode cancelar o plano em caso de descumprimento das regras do contrato, como falta de pagamento ou número mínimo de beneficiários.
É importante lembrar que, em qualquer caso de cancelamento, a operadora deve garantir a continuidade do atendimento aos beneficiários que estejam em tratamento, até a alta médica.
Como cancelar plano de saúde sem pagar multa?
Em alguns casos, é possível cancelar o plano de saúde sem pagar multa, como:
- No período de 7 dias após a assinatura do contrato: o Código de Defesa do Consumidor garante o direito de arrependimento em até 7 dias após a assinatura do contrato, sem necessidade de justificativa.
- Em caso de mudança de emprego: se você for demitido ou mudar de emprego e o novo empregador não oferecer plano de saúde, você pode cancelar o plano sem multa, desde que comprove a mudança de emprego.
- Em caso de falecimento do titular: em caso de falecimento do titular do plano, os dependentes podem cancelar o plano sem multa.
É importante verificar as regras do contrato e da ANS para cada caso específico.
Os planos de saúde podem cancelar o contrato de forma unilateral?
Como vimos anteriormente, a operadora pode cancelar o contrato de forma unilateral em alguns casos, como fraude, falta de pagamento ou descumprimento das regras do contrato.
No entanto, a ANS estabelece algumas regras para proteger os consumidores, como:
- Notificação prévia: a operadora deve notificar o consumidor com antecedência mínima de 60 dias sobre o cancelamento.
- Motivo do cancelamento: a operadora deve informar o motivo do cancelamento de forma clara e precisa.
- Direito de contestação: o consumidor tem direito de contestar o cancelamento junto à ANS.
Em caso de cancelamento unilateral, é importante buscar informações sobre seus direitos e as opções disponíveis, como a portabilidade de carências para outro plano de saúde.
Lembre-se:
- Leia o contrato do seu plano de saúde com atenção e tire todas as suas dúvidas com a operadora.
- Guarde todos os comprovantes de pagamento e documentos médicos.
- Em caso de dúvidas ou problemas com o plano de saúde, procure a ANS ou um advogado especialista em direito do consumidor.
Conclusão
Neste guia, você entendeu sobre seus direitos em planos de saúde, as coberturas obrigatórias, o que fazer em caso de problemas com o plano e muito mais.
Mas lembre-se: a informação é sua melhor aliada na hora de defender seus direitos!
Se você ainda tiver dúvidas ou precisar de ajuda com seu plano de saúde, não hesite em procurar ajuda profissional.
Nossos especialistas em direito do consumidor estão prontos para te auxiliar e garantir que seus direitos sejam respeitados.
Entre em contato conosco e agende o seu atendimento!
